HBsAg高水平慢乙肝患者基于聚乙二醇干擾素α的間歇治療終獲臨床治愈

林妍潔 首都醫科大學附屬北京地壇醫院

指導專家：謝堯教授

編者按：為了更好提高肝病相關救治水平，總結慢乙肝臨床治愈經驗，由北京陳菊梅公益基金會主辦，中華醫學會肝病學分會肝病相關感染協作組提供學術支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續開展，旨在為肝病感染相關醫務工作者搭建學習交流平臺，推動我國慢乙肝臨床事業的發展。目前已推選出全部的優秀臨床治愈病例，我們將持續關注病例賽的進程。

本期，將與大家分享參選此次病例賽的最后一個優秀案例：一例核苷經治應答不佳的HBsAg高水平慢乙肝患者應用基于聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）的間歇治療后實現HBeAg血清學轉換和HBsAg血清學轉換的病例。

病歷簡介

患者姓名：劉XX

性別：男

年齡：36歲

主訴：自幼發現HBsAg陽性，經TDF治療1年應答不佳

現病史：患者經母嬰垂直傳播致HBsAg陽性，其間無特殊不適，間斷肝功能異常，未予以抗病毒治療。1年前就診當地縣醫院發現：HBVDNA5.55×106^8IU/mL、HBsAg26522.70IU/mL、HBeAg1352.77S/CO、ALT265.00U/L、AST157.10U/L，予TDF300mgpoqd治療。

個人史：否認吸煙、酗酒史。

既往史：否認其他疾病病史及藥物過敏史等。

家族史：其母HBsAg和HBeAg均陽性；否認腫瘤、精神疾病家族史。

查體：生命體征正常，無明顯慢性肝病體征；心肺查體未見異常；腹部查體無異常。

開始治療時間：2018年2月

治療前檢查結果：

病毒學：HBVDNA:9210IU/mL;

血清學：

HBsAg:16102.2IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;

HBeAg:599.13S/CO;HBeAb:4.51S/CO;

生化學：ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;

腹部彩超：肝實質回聲偏粗

其他檢測：HBV耐藥檢測結果均為陰性，血常規、腎功能等檢查均無異常

診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎，TDF治療應答不佳

治療方案

注：TDF：替諾福韋酯；PEGIFNα：聚乙二醇干擾素α；

治療過程

01 前期治療

患者經母嬰垂直傳播致HBsAg陽性，2017年2月于當地縣醫院進行TDF單藥抗病毒治療，治療1年后HBVDNA、HBsAg、HBeAg仍處于高水平，提示對TDF單藥治療應答不佳。為盡早實現病毒抑制，追求臨床治愈的目標，從而減少肝硬化和肝癌發生，針對患者指標情況及核苷經治應答不佳情況，考慮采用NA聯合PEGIFNα的治療策略。

02 后續治療

聯合治療30周，HBVDNA下降>2lgIU/mL，HBsAg下降>1lgIU/mL，HBeAg下降>1lgS/CO

HBVDNA:32.6IU/mL;

HBsAg:1529.5IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;

HBeAg:12.28S/CO;HBeAb:3.76S/CO;

ALT:39.8U/L;AST:33.3U/L;

44周，HBVDNA低于檢測下限，獲得完全病毒學應答，HBsAg、HBeAg持續下降

HBVDNA<20IU/mL;

HBsAg:682.4IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;

HBeAg:6.32S/CO;HBeAb:1.26S/CO;

ALT:42.5U/L;AST:33.6U/L;

58周，由于HBsAg、HBeAg下降停滯進入平臺期，決定采用間歇治療策略，暫停PEGIFNα，采用TDF單藥維持治療

HBsAg:669.9IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;

HBeAg:6.26S/CO;HBeAb:1.31S/CO;

ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;

71周，HBsAg、HBeAg有下降趨勢，恢復PEGIFNα與TDF聯合治療

HBsAg:522.9IU/mL;HBsAb:0.06mIU/mL;

HBeAg:5.16S/CO;HBeAb:1.31S/CO;

96周，HBsAg大幅下降，HBeAg轉陰、HBeAb轉陽，獲得HBeAg血清學轉換

HBsAg:26.6IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;

HBeAg:0.86S/CO;HBeAb:0.52S/CO;

122周，獲得HBsAg清除、HBsAb轉陽，實現HBsAg血清學轉換

HBsAg:0.04IU/mL;HBsAb:15.35mIU/mL;

HBeAg:0.32S/CO;HBeAb:0.05S/CO;

鞏固治療24周至146周，HBsAb上升至700mIU/mL以上，停藥

HBsAg:0.03IU/mL;HBsAb:729.3mIU/mL;

HBeAg:0.12S/CO;HBeAb:0.02S/CO;

停藥隨訪至205周，維持HBsAg血清學轉換，HBsAb仍維持較高水平

HBsAg:0.02IU/mL;HBsAb:532mIU/mL;

HBeAg:0.21S/CO;HBeAb:0.02S/CO;

ALT:17U/L;AST:19.1U/L;

指標變化

治療過程中血清學相關指標的變化

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

治療過程中HBsAg和ALT的變化

病例總結

該病例是HBVDNA、HBsAg和HBeAg均高水平的慢性乙型肝炎患者，前期經TDF治療一年應答不佳，為進一步追求臨床治愈，故采取NA聯合PEGIFNα治療的策略。TDF+PEGIFNα聯合治療44周，HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平較基線均大幅下降，HBVDNA低于檢測下限，獲得完全病毒學應答；但58周HBsAg下降進入平臺期，為了追求更好的臨床結局，決定采用間歇治療策略，故暫停PEGIFNα，維持TDF單藥治療，以期恢復HBV特異性CD8+T細胞功能；71周HBsAg有下降趨勢，恢復聯合治療；96周獲得HBeAg血清學轉換；122周獲得HBsAg血清學轉換；為追求持續的臨床治愈，繼續鞏固治療24周，146周時HBsAb上升至700mIU/mL以上，停藥。停藥隨訪至205周，HBsAb仍維持在500mIU/mL以上，對患者起到較好保護作用，極大改善其遠期結局。

總結幾點：

1、對于NAs應答不佳的慢乙肝患者，可以聯合PEGIFNα進行治療。

2、PEGIFNα治療期間當HBsAg、HBeAg下降出現停滯時，應采取間歇治療。

3、追求臨床治愈的患者，可考慮延長治療，療程應大于48周。

4、為實現HBsAg清除持久應答，應該進行12-24周的鞏固治療。

5、為獲得持久性臨床治愈，往往需要多種方式結合，如聯合、間歇、延長及鞏固治療。

醫生簡介

林妍潔

首都醫科大學附屬北京地壇醫院

北京大學醫學部地壇醫院教學醫院碩士研究生

師從謝堯教授，專業主攻方向為病毒性肝炎的發病機制、預防和臨床治療

以第一作者身份發表SCI及核心期刊論文數篇，獲實用新型專利1項，并多次在傳染病相關學術論壇或會議進行病例匯報及壁報交流

獲北京大學優秀醫學生獎學金，北京大學“三好學生”、“優秀團員”榮譽稱號等

專家簡介

謝堯教授

首都醫科大學附屬北京地壇醫院

首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病中心肝病二科主任

教授，醫學博士，主任醫師，博士生導師

北京醫學會病毒學分會委員，中華肝臟疾病雜志編委，中華實驗和臨床病毒學雜志、實用肝臟病雜志、中華實驗和臨床感染病雜志編委

研究方向為病毒性肝炎的發病機制、臨床治療和預防的研究，對慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎個體化治療具有豐富的經驗

近五年承擔北京市科委、首都醫學發展基金重大、重點項目，“十一五”專項及國家自然科學基金等課題5項，近五年發表相關論文80余篇

全面負責北京地壇醫院肝病中心肝病二科的臨床、科研和教學工作

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