【臨床治愈集結號】一對乙肝母女通過不同個體化治療策略共同走向臨床治愈之路

李亞萍 西安交通大學第二附屬醫院

指導專家：黨雙鎖 教授

編者按：目前，不同慢乙肝人群的臨床治愈證據正在不斷積累，其中核苷經治優勢人群和非活動性HBsAg攜帶者（IHC）的循證醫學證據已經十分豐富并不斷夯實，多項研究顯示這兩類人群基于聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）治療均可獲得較高的臨床治愈率。本期將與大家分享一對核苷經治慢乙肝母親和非活動性HBsAg攜帶者女兒通過不同的個體化治療策略共同走向臨床治愈之路的病例。

病例一：女兒

病歷簡介

患者姓名：李XX

性別：女

年齡：20歲

現病史：發現乙肝標志物陽性10年，一直未抗病毒治療。

家族史：母親患有乙肝

開始治療時間：2019年3月

治療前檢查結果：

病毒學：HBV DNA < 20 IU/mL;

血清學：

HBsAg: 53.2 IU/mL; HBsAb: 0.85 mIU/mL;

HBeAg (-); HBeAb (+);

生化學：ALT: 13 U/L; AST: 22 U/L;

腹部影像學和肝臟瞬時彈性硬度檢測：無明顯異常；

其他檢查：肝功能持續正常，AFP正常；

診斷：非活動性HBsAg攜帶者

治療方案

PEG IFNα-2b 180 μg QW治療48周

治療過程

12周，HBsAg下降，ALT急性升高

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 12.94 IU/mL; HBsAb: 2.24 mIU/mL;

ALT: 70 U/L; AST: 86 U/L;

24周，獲得HBsAg清除

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 2.83 mIU/mL;

ALT: 44 U/L; AST: 32 U/L;

鞏固治療至48周，HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換，ALT、AST復常，停藥隨訪

HBsAg (-); HBsAb: 34.58 mIU/mL;

ALT: 22 U/L; AST: 15 U/L;

隨訪至108周，維持HBsAg血清學轉換，HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上

HBsAg (-); HBsAb: 246.52 mIU/mL;

ALT: 22 U/L; AST: 19 U/L。

指標變化

治療過程中血清學相關指標的變化

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

治療過程中HBsAg和ALT的變化

病例二：母親

病歷簡介

患者姓名：周XX

性別：女

年齡：52歲

病史：2012年肝功能均正常，乙肝病毒定量可測；2018年ALT升高，啟動TDF抗病毒治療；2019年乙肝病毒定量不可測，肝功能持續正常。

開始聯合治療時間：2020年3月

聯合治療前檢查結果：

病毒學：HBV DNA < 100 IU/mL;

血清學：

HBsAg: 1056.92 IU/mL; HBsAb: 5.68 mIU/mL;

HBeAg (-); HBeAb (+);

HBcAb (+);

生化學：ALT: 20 U/L; AST: 24 U/L;

腹部CT：肝臟密度減低、鈣化灶，上腹部超聲提示脂肪肝。

治療方案

注: TDF：替諾福韋酯; PEG IFNα-2b：聚乙二醇干擾素α-2b;

后續治療過程

12周，HBsAg下降大于0.5 lg IU/mL

HBsAg: 207 IU/mL; HBsAb: 8.52 mIU/mL;

ALT: 25 U/L; AST: 26 U/L;

24周，HBsAg持續下降

HBsAg: 97.04 IU/mL; HBsAb: 9.12 mIU/mL;

ALT: 39 U/L; AST: 36 U/L;

48周，HBsAg輕微上升，維持聯合治療

HBsAg: 118.97 IU/mL; HBsAb: 9.04 mIU/mL;

ALT: 31 U/L; AST: 26 U/L;

60周，HBsAg開始輕微下降

HBsAg: 93.52 IU/mL; HBsAb: 9.51 mIU/mL;

ALT: 21 U/L; AST: 24 U/L;

72周，HBsAg持續下降，但考慮到患者白細胞計數降低，暫停PEG IFNα-2b，繼續TDF單藥維持治療

HBsAg: 33.35 IU/mL; HBsAb: 9.89 mIU/mL;

ALT: 23 U/L; AST: 28 U/L;

85周，患者白細胞計數恢復正常，再次啟動PEG IFNα-2b + TDF聯合治療

HBsAg: 23.46 IU/mL; HBsAb: 9.8 mIU/mL;

ALT: 102 U/L; AST: 61 U/L;

89周，HBsAg下降至較低水平，HBsAb轉陽

HBsAg: 6.63 IU/mL; HBsAb: 11.68 mIU/mL;

ALT: 45 U/L; AST: 30 U/L;

97周，HBsAg清除，獲得HBsAg血清學轉換，ALT復常

HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb: 101.89 mIU/mL;

ALT: 37 U/L; AST: 25 U/L;

鞏固治療至121周，維持HBsAg清除，HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上，停藥隨訪

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 213.45 mIU/mL;

ALT: 24 U/L; AST: 21 U/L。

指標變化

后續治療過程中血清學相關指標的變化

后續治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

后續治療過程中HBsAg和ALT的變化

病例總結

這位女兒為非活動性HBsAg攜帶者，其HBeAg陰性、基線病毒載量和HBsAg均較低，屬于慢乙肝臨床治愈的優勢人群，故采取PEG IFNα-2b單藥治療。12周，HBsAg下降，ALT急性升高，預示患者很好的免疫應答；24周便獲得HBsAg清除；進一步鞏固治療至48周，獲得HBsAg血清學轉換，ALT復常，停藥隨訪；隨訪至72周和108周時，HBsAb均處于高水平，達200 mIU/mL以上，對患者能起到良好的保護作用，阻止疾病進展。

這位母親前期TDF抗病毒治療1年后乙肝病毒定量檢測不到，HBsAg定量< 1500 IU/mL，也屬于核苷經治優勢人群，且無干擾素治療禁忌癥，故采取PEG IFNα-2b聯合TDF治療策略。48周時雖有輕微上升，但維持治療至60周，HBsAg繼續下降；72周，考慮患者治療療程、耐受性、白細胞計數降低，暫停PEG IFNα的使用。TDF單藥維持治療13周，以恢復患者白細胞功能；85周，再次啟動PEG IFNα-2b + TDF聯合治療；97周，獲得HBsAg清除和HBsAg血清學轉換；繼續鞏固治療至121周，HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上，患者實現了非常理想的治療目標。

母女倆屬于不同類型的慢乙肝患者，因此臨床上也采用了不同的基于PEG IFNα的個體化治療策略，但殊途同歸，均成功獲得臨床治愈。

總結幾點：

1、治療IHC進可奪金，退可安全停藥。通過合適的時機、優化的方案和個體化治療，這部分人群可盡快實現臨床治愈，摘掉乙肝帽子。

2、PEG IFNα治療應當遵循個體化治療原則，當患者耐受性差或HBsAg下降進入平臺期時，可以嘗試PEG IFNα的間歇治療，有利于更好地追求臨床治愈。

3、PEG IFNα治療的療效預測因素包含基線HBsAg水平、治療期間ALT急性升高等。基線HBsAg水平越低，治療中HBsAg下降幅度越大，治療期間伴有ALT急性升高預示臨床治愈的機會更大。

4、鞏固治療時間、HBsAb水平對于臨床治愈的持久性至關重要，鞏固治療12 - 24周和高水平HBsAb可增加其持久性。

醫生簡介

李亞萍

西安交通大學第二附屬醫院

• 博士、副研究員

• 西安交通大學第二附屬醫院感染科主治醫師

• 主要研究方向為病毒感染與宿主免疫

• 中華預防感染防控分會青年委員

• 北京亞太肝病診療技術聯盟陜西省聯盟委員兼學會秘書

• 西安醫學會肝病專業委員會委員

• 陜西省醫師協會感染科醫師分會青年委員

• 西安感染癥學分會青年委員

• 主持國家自然科學青年基金項目1項，陜西省科技基金項目2項，西安交通大學第二附屬醫院“科技新苗”人才培養基金1項

• 第一作者發表論文34篇，SCI收錄11篇，統計源期刊20篇

專家簡介

黨雙鎖 教授

西安交通大學第二附屬醫院

• 醫學博士、教授、研究員、主任醫師、博士生導師

• 西安交通大學第二附屬醫院感染肝病科主任

• 中國醫師協會整合感染與防控專業委員會副主任委員

• 中華醫學會感染病分會常委

• 中國醫藥質量管理協會轉化醫學分會常委

• 中華醫學會肝病學分會遺傳代謝性肝病協作組委員

• 陜西省重點傳染病專病專防專家委員會副主任委員

• 西安醫學會肝病專業委員會主任委員

• 國家科技獎勵評審專家

• 規培教材內科學《感染科分冊》副主編，系《世界華人消化雜志》共同主編、《中國肝病雜志》副主編，《中華實驗與臨床感染病雜志》、《肝臟》、《臨床肝膽病雜志》、《實用肝臟病雜志》等中文期刊編委

• 《World Journal of Clinical Cases》副主編，《World Journal of Gastrointestinal Oncology》、《World Journal of Hepatology》、《Infection International》等期刊編委

• 主持國家自然科學基金3項, 承擔和參與國家、衛生部及省級科學研究基金21項。發表學術論文200余篇，其中SCI收錄論文50余篇。主編專著6部。陜西省科學技術一等獎1項，三等獎1項

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